| 危険箇所パトロール調査票提出 | |||
| 提出番号 | |||
| 提出部署 | |||
| 担当者 | |||
| 場所（代表住所） | |||
| 調査日時 | |||
| リーダー | |||
| 調査員1 | |||
| 調査員2 | |||
| 周辺の目印 | |||
| アスファルト・コンクリート舗装の不良 | ひび割れ 破損 沈没 その他 | ||
| 側溝の不良 | ひび割れ 破損 沈没 その他 | ||
| ガードレールの不良 | 破損 曲がり 柱のぐらつき その他 | ||
| 道路標識の不良 | 破損 曲がり 柱のぐらつき その他 | ||
| 歩道の不良 | ひび割れ 破損 陥没 その他 | ||
| 立木の不良 | 枯れ葉 曲がり 倒れ 雑草 その他 | ||
| 石垣・擁壁等の危険 | クラック(ひび割れ)倒れ 破損 沈没 その他 | ||
| がけ崩れ | 崩れ及びひび割れ その他 | ||
| 消火設備の確認 | 消火栓 防火水槽の標識や設備 その他 | ||
| マンホール | 破損 沈没 その他 | ||
| 不法看板 | 交通を妨げる看板 視界を妨げる看板 その他 | ||
| その他 | |||